钟南山基金会·白云山金戈肺动脉高压爱心援助项目申请须知书

一、项目背景

肺动脉高压（Pulmonary hypertension，PH）是一种肺血管疾病，随着患者肺部血管阻力的持续性升高，最终可导致心脏和呼吸衰竭。肺动脉高压患者虽然外表健全，实际上却具有严重的行动障碍，即使是一座楼梯，也会变成一座无法攀登的珠穆朗玛峰。肺动脉高压患者会因缺氧导致嘴唇呈蓝紫色，因此他们也被称为“蓝嘴唇”人。若不能及时得到正确诊断和规范治疗，未经治疗的特发性肺动脉高压生存周年仅为2.8年。

二、援助对象及要求

对象：适合于服用西地那非的肺动脉高压患者，出具相关证明材料。经审核通过的申请人，可无偿获得1年的枸橼酸西地那非使用量（52盒）。

三、援助计划：

肺动脉高压疾病救助赠药将以“免费赠药”的形式向肺动脉高压患者提供药物援助，向社会征集不少于50名肺动脉高压患者（暂定2019年12月7日-2020年12月6日）。最高援助价值100万元的药物。（按25mg/粒，每天服用3粒，金戈25mg*21粒，每盒的市场零售指导价368元，一年合计需要52盒，按此推算，368*52*50*1≈100万元） 单次获赠数量不超过13盒。

四、申请时间：2019年12月7日-2020年3月7日（3个月）

五、申请流程：

（一）提交相关资料（身份证明、病历或诊断书、医生处方、曾购买西地那非的证明、低保证或特困证。征集邮箱：liangfengting@nanshaninstitute.com。咨询电话：18819162984（提交的资料必须齐全）

1.患者身份证明（原则为身份证扫描件（正反面））；

2.国内三甲医院确诊为肺动脉高压疾病的病人（医院盖章病历或病情诊断证明扫描件）；

3.国内三甲医院医生开具的6个月内的处方单扫描件（处方单上需要注明枸橼酸西地那非片的用法用量和加盖医院公章）；

4.曾服用过枸橼酸西地那非片的证明（药店、诊所、医院药房及电商平台的购买清单或发票）；

5.特困证或者低保证一年以上扫描件（防止有人因申请项目需要而临时申请低保，骗取援助）。

（二） 提交资料后，项目部办公室进行资料审核及筛选出名单并邮件通知申请人，申请人回复收货人姓名（患者名称），指定收货地址及联系方式。

（三）援助名单的患者邮寄相关资料纸质版到此地址：广东省广州市黄埔区瑞发路1号A栋5楼，收件人： 梁小姐，联系方式：18819162984

温馨提示：纸质版相关资料包括以下7份复印件：

(1)  患者身份证明（原则为身份证扫描件（正反面））；

(2)  国内三甲医院确诊为肺动脉疾病的病人（医院盖章病历或病情诊断证明扫描件）；

(3)  国内三甲医院医生开具的6个月内的处方单扫描件（处方单上需要注明枸橼酸西地那非片的用法用量和加盖医院公章）；

(4)  曾服用过枸橼酸西地那非片的证明（药店、诊所、医院药房及电商平台的购买清单或发票）

(5)  特困证或者低保证一年以上扫描件纸质版；

(6)  钟南山基金会·白云山金戈肺动脉高压爱心援助项目“申请须知书”患者签名纸质版文件；

(7)  A4纸上标明收货人姓名（患者名称），指定收货地址及联系方式。

（四）药品由基金会委托江苏纳百特大药房有限公司下单发货邮寄到患者指定的地址，两个月发货一次（根据申请者处方单上的用量发货，原则上不超过8盒，最后一次发货不超过13盒。）,首次申请可获得两个季度( 半年）的用药，再次申请需提供最近6个月内的处方单扫描件（处方单上需要注明枸橼酸西地那非片的用法用量）和结合随访情况判断是否继续提供用药。江苏纳百特大药房有限公司确保药品在配送过程中符合相关规定，确保药品安全。患者收货时应检查药品外包装是否有受损、淋湿和受潮问题，如外包装有受损、淋湿和受潮问题，患者可拒收药品并与基金会联系，基金会核实后联系江苏纳百特大药房有限公司再次发货，若患者正常签收相关药品，基金会不承担该次配送服务所带来的药品质量风险。

（五）项目结束后，项目部办公室在官网公布确定援助名单的信息（仅显示：地区+姓氏+性别）。

（六）项目组以邮件形式定期检查回访，患者需配合填写回访表并提交给项目组。同时对获得援助药品的患者定期进行抽查，核对个人信息和病历资料，如果拒绝接受核查或经发现任何医学条件或经济条件不符将立即停止援助。

六、援助原则：资料齐全审核通过后，采用先交齐材料先得原则，请申请人尽早找齐资料提交申请。相关药品赠完即止。

七、终止条件：

（一）患者或法定监护人、直系亲属要求停止应用枸橼酸西地那非片治疗；

（二）经医生确认此患者不再符合金戈的治疗指征或不适合继续使用金戈进行治疗；

（三）患者提供的申请资料不实或隐瞒申报；

（四）经查实，患者将援助药品用于销售或其他盈利目的、转让他人；

（五）已过本项目申请截止时间，或者未到申请截止时间但援助药品已经使用完毕；

（六）受援助患者死亡或产生相关不良反应等；

（七）由于不可抗力，相关政府部门的政策调整或变化等因素造成项目被迫中止。

八、法律声明：

（一）对于患者信息及医学资料（"患者信息和资料"），我们将严格保密，不会用于任何商业用途，仅用于项目的管理、执行和审计。患者信息和资料将由主办方或项目委托执行方保留，除卫生监管部门审查监督和相关审计外，不会披露给其他第三方。涉及到用药不良事件时，在符合适用的法律法规的前提下，相关患者信息和资料会披露给药品捐赠方的药品不良反应监管部门，其可能会就此进行跟进和随访，将该信息录入到药品捐赠方的药品不良事件数据库并按照相关法律规定上报给相关法规部门。

（二）本项目为自愿报名形式，援助药物所可能产生的所有不良反应基金会和项目办公室不承担责任。

（三）本项目的任何消息均以我会项目网站正式发布的消息为准，因误信其他渠道信息产生的任何后果基金会和项目办不承担责任。

（四）患者承诺所提交的申请资料全部为真实可靠的 。

（五）钟南山基金会·白云山金戈肺动脉高压爱心援助项目的一切解释权归广东省钟南山医学基金会所有。

（六）药品发放后，如发现申请材料有假，基金会可追回药物或药品等值金额人民币。

患者已阅读申请须知声明

我已阅读上述内容，知晓项目申请条款及终止条款，承诺提交的申请材料真实合法，并了解药物治疗可能发生的不良反应，我自愿申请加入钟南山基金会·白云山金戈肺动脉高压爱心援助项目，同意并严格并遵守本项目的相关规定，自愿按程序申请。

患者姓名：（签名）

填写日期：